您好：為了解老年群體對社區(qū)居家養(yǎng)老模式的需求狀況，特開展了此項調(diào)查，本次調(diào)查只需要耽誤您幾分鐘的時間，衷心感謝你的參與。

說明：本問卷共有五頁，請在每一個問題后適合自己的答案號碼上打“√”或者在“ ”處填上適當?shù)膬?nèi)容，填答時希望您能注意題目后的說明，謝謝。

1.您的年齡：

    60-69歲 70-79歲 80歲以上

2.您的性別：

男 女

3.您的戶口性質(zhì)是：

農(nóng)業(yè)戶口 非農(nóng)業(yè)戶口

4.您的現(xiàn)居住地是否與戶籍所在地相同嗎？

是 否

5.您來此地居住的原因是：

經(jīng)商、工作 跟隨子女流動 跟隨配偶流動 投親靠友 其它

6.您的文化程度：

不識字 小學 中學 高中 大學大專 大學大專以上

7.您是否有宗教信仰：

是  否

8.您的身體情況：

健康 患有慢性病

9.您是否吸煙：

是  否

10.您是否喝酒：

從不喝 偶爾喝一點 經(jīng)常喝 每天都喝

11、您現(xiàn)在是否工作：

退休在家 退休返聘 在外做點小買賣 給別人打工

12.60歲前主要從事什么工作：

機關(guān)事業(yè)單位  企業(yè) 個體 務農(nóng)家務 其它

13.您家庭成員之間感情如何：

很好 比較好 一般 較不好 很不好

14.子女數(shù)量：（如果選“無”請?zhí)降?/span>17題）

無 1個 2個 3個以上

15.現(xiàn)在是否與子女同?。?/span>

是 否

16.您的子女是否在本市：

是 在本市，但是距離較遠 子女均在外打工

17.您是否擁有特困證明：

擁有 不擁有

18.您的經(jīng)濟來源：（可多選）

退休工資(或養(yǎng)老金) 子女提供生活費 政府或社會資助 養(yǎng)老保險 其它

19.家庭人均月收入：

300元以下 300－799元 800－1499元 1500元以上

20.您每月能夠承受的養(yǎng)老費用：

1000元以上 800-999元 550-799元 每月300-550元

21.您是否辦理了醫(yī)療保險：

有，在農(nóng)村辦理的 有在城市辦理的 沒有醫(yī)療保險但是有辦理其他種類保險   沒有

22.您生病了怎么辦：

只要有病就去醫(yī)院 大病去醫(yī)院，小病不去醫(yī)院只是在家吃點藥 去社區(qū)保健所 找醫(yī)生來家看病 聽之任之

23.您生病了誰陪同您去醫(yī)院或保健所：

老伴 兒女 保姆 社區(qū)養(yǎng)老服務人員 社區(qū)干部 鄰居 自己去

24.您遇到困難最先想到向誰求助：

家人 其他親戚或鄰居 朋友 社區(qū) 其他人

25.您所了解的養(yǎng)老模式：（可多選，如果沒有選擇“社區(qū)居家養(yǎng)老”請直接回答23、24題，如果選擇了“社區(qū)居家養(yǎng)老”請按順序回答，并跳過23、24題）

 居家養(yǎng)老(子女養(yǎng)老) 社區(qū)居家養(yǎng)老 老年公寓福利院、敬老院 其它

26.下面養(yǎng)老模式中，您更喜歡哪種：

居家養(yǎng)老(子女養(yǎng)老) 社區(qū)居家養(yǎng)老 老年公寓 福利院、敬老院 其它

27.您對您所在的社區(qū)目前所提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務滿意嗎：

    滿意 一般 不滿意 ④沒有享受

28.社區(qū)居家養(yǎng)老，是一種在政府的倡導下，以社區(qū)組織為依托，利用社區(qū)內(nèi)的資源，面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的、以滿足居民多方面需求的服務，其最大的特點是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務?，F(xiàn)在您對“社區(qū)居家養(yǎng)老”這一養(yǎng)老模式知道程度：

 清楚 知道 了解一點

29.在對該服務有一定了解后，你會支持這種養(yǎng)老模式嗎？

會 不會 不清楚

30.據(jù)您了解，目前您所在的社區(qū)提供的日間服務具體有哪些：（可多選）

鐘點工 日間照料 休閑娛樂 健身、保健 知識講座 其他

31.您需要哪些養(yǎng)老服務項目：（可多選）

家政 餐飲 康復 聊天 健身 娛樂 醫(yī)療保健 其他

32.您所在的社區(qū)提供的精神文化生活服務具體有哪些：（可多選）

舉辦興趣培訓班等 老年活動中心( 老年交流) 不知道有什么服務其他

33.您需要提供的社區(qū)精神文化生活服務：（可多選）

舉辦興趣班、培訓班等 專設老年交流活動、老年互學活動等不清楚 其他

34.你希望居家養(yǎng)老服務人員應具備哪些基本技能呢（可多選）

     家政服務 日常生活理財 醫(yī)療保健指導 聊天解悶、心理開導 其它

35.為您提供服務人員的年齡（如沒有服務人員可跳過此題）

20—30 30—40 40—50 50—60

36.您認為為您提供服務的工作人員服務是否專業(yè)：

服務很好 一般，不是很及時很到位，但是總體說還過得去 工作十分不負責任。

37.您對目前養(yǎng)老體系和設施建設的現(xiàn)狀：

滿意 比較滿意 一般 較不滿意 很不滿意

38.您希望所在社區(qū)需要在哪些方面提高養(yǎng)老服務:（可多選）

健全服務設施 提高工作人員素質(zhì) 完善服務項目 其他

 

感謝您的支持與參與，祝您身體健康，合家歡樂，萬事如意！