一、出臺的背景和過程

　　近年來，醫(yī)保目錄外費(fèi)用的增長成為制約參保群眾實際報銷比例有效提升的主要原因。受“?；尽钡亩ㄎ缓椭贫认拗?，對于這部分費(fèi)用，醫(yī)保政策無法充分保障。發(fā)展惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，能夠有效覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。當(dāng)前我省采用純商業(yè)方式推廣的“惠民?！薄皭勖癖！?，雖解決了高齡及患病群眾投保問題，緩解部分參保群眾的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但也存在公信力不足、參保率不高、賠付率不高等一系列問題，普惠效果不理想。為進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展，充分發(fā)揮惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用和梯次減負(fù)功能，切實提高參保群眾實際報銷比例，省醫(yī)保局會同相關(guān)部門成立課題組，對全省惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險運(yùn)行狀況進(jìn)行評估分析。根據(jù)課題研究成果，結(jié)合我省相關(guān)產(chǎn)品的實際發(fā)展經(jīng)驗，研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》，并于2023年11、12月向省直相關(guān)部門、各市州人民政府、主要商業(yè)保險公司和社會公眾廣泛征求意見。12月，省醫(yī)保局與國家金融監(jiān)督管理總局湖南監(jiān)管局，組織10家主要商業(yè)保險公司召開了征求意見座談會，統(tǒng)一共識。根據(jù)各方面的意見和建議，進(jìn)一步修改完善，形成了《指導(dǎo)意見（送審稿）》。2024年1月29日，省政府常務(wù)會議審議并原則通過《指導(dǎo)意見（送審稿）》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《指導(dǎo)意見》分為五個部分，包括總體要求、基本原則、產(chǎn)品特征及保障范圍、支持措施和有關(guān)要求。

　?。ㄒ唬┛傮w要求。對惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，加大支持力度，加強(qiáng)規(guī)范程度，提高實際報銷比例，進(jìn)一步減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　?。ǘ┗驹瓌t有3條。一是政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作。政府部門積極引導(dǎo)、積極作為，對產(chǎn)品的設(shè)計、宣傳、推廣、給付等全過程，加強(qiáng)規(guī)范、指導(dǎo)和支持。企業(yè)對產(chǎn)品負(fù)主體責(zé)任，自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。二是明確定位、互補(bǔ)銜接。實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補(bǔ)。三是惠民利民、可持續(xù)發(fā)展。籌集的保費(fèi)除用于必要的運(yùn)營成本和合理盈利外，全部用于參保人的待遇保障。同時也要加強(qiáng)產(chǎn)品精算，保障適度，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展。

　?。ㄈ┟鞔_了7個產(chǎn)品特征。一是在省人民政府相關(guān)職能部門和金融監(jiān)管部門指導(dǎo)下開發(fā)，全省統(tǒng)一產(chǎn)品形態(tài)、統(tǒng)一保費(fèi)價格、統(tǒng)一銷售時段，確保產(chǎn)品具有較高的使用效能和抗風(fēng)險能力。二是無限制自愿參保。我省基本醫(yī)保參保人員可自愿投保，無其他限制性門檻，比如，年齡、職業(yè)、健康狀態(tài)等。三是價格適宜。不能高于投保當(dāng)年我省居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%。四是保障公平。投保、賠付等各個環(huán)節(jié)，不能區(qū)分群體，比如對既往癥患者降比例賠付，要一視同仁。五是保本微利。企業(yè)盈利不高于5%，賠付不低于85%。六是一站式結(jié)算。與醫(yī)保政策緊密銜接，投保患者在出院時與醫(yī)保一起實現(xiàn)“一站式”賠付，無需再去保險公司提供資料索賠。七是共保運(yùn)營。符合金融監(jiān)管部門市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且有信譽(yù)有實力有服務(wù)能力的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，自愿組成開放式共保體，進(jìn)行商業(yè)運(yùn)營。

　　（四）支持措施。包括支持宣傳推廣、允許職工使用個人賬戶余額購買、稅收扣減、鼓勵社會對困難群眾投保予以資助、信息系統(tǒng)支持、服務(wù)管理優(yōu)化、風(fēng)險管控協(xié)同等。

　?。ㄎ澹┯嘘P(guān)要求。主要是統(tǒng)一思想認(rèn)識、加強(qiáng)組織推動、強(qiáng)化風(fēng)險防范、抓好宣傳引導(dǎo)。